附件六

基因轉殖植物種子貯存國家作物種原中心

取出申請書

 

#取出日期:         日(作#記號部份由國家作物種原中心填寫)

#取出號碼:____________________________________ 共取出材料 _________份。

( )另附清單共 頁。

 

壹、申請人               ( ) 機構取出 ( ) 個人取出

    身份証或營利事業統一編號:________________________________________________

    姓名或名稱:( 中文 )_______________________________________________________

              :( 英文 )_______________________________________________________

         地 址:( 中文 )_______________________________________________________

              :( 英文 )_______________________________________________________

        代表人:( 中文 )_______________________________________________________

              :( 英文 )_______________________________________________________

    聯 絡 人: ______________________________________________________________

      電  話: ____________________________  傳真: ________________________

      電子信箱:______________________________

貳、代理人(未設代理人者,此處免填)

    姓 名:___________________________________________________________________

    地 址:___________________________________________________________________

    電    話:______________________________  傳真:________________________

    電子信箱:______________________________

、( )寄存機構/個人之書面同意文件。或

( )寄存機構/個人之同意簽章。

 

      *余淑美          ___________________________(簽章)

 

      *中央研究院分子生物研究所___________________________(簽章)

        115 台北市南港研究院路二段128   傳真:02-27826085

、使用者切結事項

    *使用者了解該種子只供研究實驗使用,不得進行商業行為,如有違法,將受相關法律之制裁。

    *使用者了解該種子為基因轉殖植物種子,不得提供給他人,如有違法,將受相關法律之制裁。

    *使用者了解該種子將僅供研究實驗使用,並保證使用後即予銷毀,並通知(寄存機構),不使
      之流出實驗室,如有違法,將受相關法律之制裁。

 

伍、使用者(申請者)切結簽章

   ( )使用者:_____________________________________________(簽章)

      代表人:_____________________________________________(簽章)

   ( )代理人:_____________________________________________(簽章)

   中華民國