附件四

基因轉殖植物種子貯存國家作物種原中心

寄存申請書

 

 #寄存日期:______年______月______日(作#記號部份由國家作物種原中心填寫)

 #寄存號碼:______________________________________________________  _____份。

壹、申請人    

                                                                                                                    (   ) 機構寄存

                                                                                                                    (   ) 個人寄存

身份証或營利事業統一編號:________________________________________________

姓名或名稱:( 中文 )_________________________________________________________

                    ( 英文 )_________________________________________________________

地址:( 中文 )________________________________________________________

                    ( 英文 )_________________________________________________________

代表人:( 中文 )________________________________________________________

                    ( 英文 )_________________________________________________________

聯 絡 人:__________________________________________________________________

電  話:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ  傳真:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

電子信箱:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ__ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

 

貮、代理人(未設代理人者,此處免填)

姓  名:____________________________________________________________________

地  址:____________________________________________________________________

電  話:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ  傳真:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

電子信箱:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

 

參、(  )原清單及基本資料:如附件五之種原清單及基本資料表。

           頁。

 

肆、簽章

 

( )申請人:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ(簽章)

  代表人:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ(簽章)                                        ( )代理人:ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ(簽章)

   

中     華     民     國