農業試驗所檢疫用溫/網室『使用申請表』

管理單位(簽章)

申請單位(簽章)

 

主管:

 

 

主管:

 

 

承辦人:

 

 

申請人:

 
                 
             申  請  日  期:     年    月    日
 
             使  用  期  限:     年    月    日至    年    月    日

             隔離 觀察 期間:     年    月    日至    年    月    日

             動植物防疫檢疫局來文字號:_____________________________

             輸入許可證號碼:_______________________________________

植床編號

材料科(屬)名與種類

數 量

備 註

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

8