作物種原引進/採集應填報之基本資料 
每一份材料一張 
 
一.引進/採集者基本資料 
   1.引進/採集單位:________________________________________________
   2.引進/採集主持人姓名:___________________簽章:__________________
   3.引進/採集聯絡人姓名:__________________ 簽章:__________________ 
二.引進/採集種原材料基本資料 
   1.引進/採集的材料編號 
   2.引進/採集日期(年、月、日) 
   3.引進/採集國家 
   4.引進/採集地點 
   5.種原材料名稱: 
     (1) 科、屬、種名 
     (2) 俗名(中、英文) 
     (3) 品種(系)名稱或代號 
   6.材料型態(請選擇):
     A.種子 B.無性繁殖株 C.組織培養苗 
   7.材料數量
   8.引進採集理由/特性描述 
   9.針對種原保護之建議:
     (1)針對國內之分贈(請選擇):_____________________ 
        A.允許分贈 B.須經種原提供者同意始可分贈 C.須經保護期______年後始可分贈 
     (2)針對國外之分贈(請選擇):______________________ 
        A.允許分贈 B.須經種原提供者同意始可分贈 C.須經保護期______年後始可分贈。